Onderstaande letsels komen relatief frekwent voor bij sporters. Het gaat hier om specifieke sporten zoals volleybal, baseball, handbal, turnen, en in mindere mate ook bepaalde atletiek- en raketsporten, en zwemmen. Uiteraard zijn hier niet alle schouderletsels vermeld.
Wanneer de arm heel ver omhoog en tegelijkertijd naar buiten en achteren gedraaid wordt, kan de onderrand van de rotator cuff pezen ingeklemd worden (to impinge) tussen de humeruskop en de bovenrand van het glenoid (het pannetje van het schoudergewricht). Dit fenomeen wordt ‘internal impingement’ genoemd, en kan aanleiding geven tot beschadiging van de pees in de ingeklemde zone (aan onderrand van de supraspinatuspees -zie ook anatomie schouder).
Dit lijdt tot pijn bij het sporten en verminderde sportieve prestaties.
Men spreekt van “internal” impingement in tegenstelling tot de klassieke of “external” impingement, waarbij de zone van wrijving aan de bovenkant / buitenkant van de rotatorcuff gelegen is (onder het acromion).
Dit fenomeen of aandoening is moeilijk op te sporen en vaak kan alleen een arthroscopie uitsluitsel geven. Soms kan op arthro-NMR een letsel aan de supraspinatuspees aangetoond worden.
Het onderscheid met een inklemming van de zenuw die het bovenste deel van de rotator cuff bevloeit, kan soms moeilijk zijn. Deze laatste aandoening noemt een “entrapment van de Nervus Suprascapularis”, en zij komt ook vaak voor bij sporters met belangrijke bovenarmse belasting: volleyballers, handballers, pitchers, …
Behandeling
In milde gevallen kan een infiltratie soelaas brengen, aangevuld met een specifiek oefenprogramma olv de kinesist.
In ernstige gevallen of bij falen van deze therapie kan een chirurgische oplossing geboden worden via arthroscopie, nadien aangevuld met een specifiek schoudertonificatieprogramma olv de gespecialiseerde kinesist.
Beschadiging van de rotator cuff komt frekwent voor bij bepaalde sporters. Meestal gaat het om beperkte scheuren aan de onderzijde van de Supraspinatuspees. Dit noemt men in de angelsaksische wereld de zogenaamde “undersurface tear van de supraspinatuspees” of ook PASTA-letsel.
Het betreft meestal een beperkte inscheuring, eigenlijk eerder loslating van de aanhechting van de pees in de zone net achter de bicepspees (in het schoudergewricht zelf).
Soms kan de beschadiging veroorzaakt worden door het fenomeen van “internal impingement” of in het kader van een instabiliteitsproblematiek (subluxatie schouder).
Typisch is er pijn in de bovenarm, al dan niet uitgaande van de aangetaste schouder, bij het sporten tijdens de bovenarmse belastingen. Bij volleyballers dus de opslag, het blok en de smash; bij handballers tijdens het werpen van de bal; enz… De pijn kan in intensiteit toenemen na meer rigoureuze training of competitie. Soms zien we nochtans dat de pijn eerder in het begin aanwezig is, en verbetert na de opwarming of een tijdje spelen. In rust of ’s nachts kan de pijn dan weer meer de kop opsteken, vooral na een belangrijke belasting. Deze beide mogelijkheden lijken wat paradoksaal, maar worden toch vaak in de praktijk waargenomen. Bijna altijd is er toch geleidelijk een vermindering van de sportieve prestaties met uiteindelijk zelfs de onmogelijkheid tot competitie.
De letsels worden meestal ingedeeld volgens hun grootte: men spreekt van het percentage van de pees dat afgescheurd is, en dit gerekend in de dikte van de pees. Een scheur van minder dan 1 mm is dan ook <10% dikte; de helft is een 50% dikte scheur, en een volledige scheur is 100% of “full thickness”.
Behandeling
Voor de behandeling is dit belangrijk aangezien bij sporters een reparatie van de pees met ankers reeds aangewezen kan zijn vanaf >15-20% dikte scheur (zie ook rotator cuff hechtingen). Dit gebeurt uiteraard best via arthroscopie zodanig dat geen bijkomende beschadiging van de nog gezonde peesvezels wordt veroorzaakt.
Indien de scheuren beperkt zijn, kan een debridement (=opfrissen van de peesscheur met wegname van de losse flardjes) tijdens de arthroscopie voldoende zijn.
Nadien volgt een specifiek reëducatieprogramma met tonifikatieoefeningen van de schoudergordel olv de gespecialiseerde kinesist.
In selectieve gevallen kan een infiltratie in het gewricht, aangevuld met een kineprogramma tijdelijk of definitief soelaas brengen.
De sportongeschiktheid bedraagt al gauw enkele maanden, maar een terugkeer naar het vroegere sportieve niveau kan in vele gevallen haalbaar zijn.
Inklemming van de Suprascapularis zenuw komt frekwent voor bij volleyballers, maar alle “werpers” kunnen aangetast worden. Tot 50% van competitievolleyballers kan vroeg of laat met dit probleem te maken krijgen!
De zenuw loopt van vooraan in de schouder naar achteren doorheen een klein tunneltje. Dit tunneltje wordt gemaakt door een inkeping in het bot van de scapula (zie anatomie), de incisura scapulae, waarboven een ligament (d.i. een soort gewrichtsband die als een bruggetje over de inkeping gespannen is) ligt. De zenuw naar het bovenste gedeelte van de pezen van de rotator cuff gaat doorheen dit tunneltje; de bloedvaatjes naar deze spieren liggen boven het tunneltje.
Soms kan het tunneltje vernauwd zijn, zodanig dat de zenuw als het ware wordt “dichtgenepen”. Hierdoor treedt er een verlamming van de spieren op die bezenuwd zijn door de zenuw. Bepaalde extreme bewegingen (cf pitchers baseball) kunnen de zenuw zodanig opspannen omheen het bruggetje of ligament dat bij intensief sporten de zenuw ook gaat uitvallen. De zenuw kan ook ingeklemd geraken in littekenweefsel, zoals bij langbestaande grote scheuren van de rotator cuff.
Tot slot kan de zenuw ook uitvallen bij de aanwezigheid van een slijmcyste, meestal in associatie met een labrum- of SLAP letsel.
Wanneer de zenuw ziek wordt, gaat dit meestal gepaard met pijn en krachtsvermindering. De spierbuik kan wegsmelten waardoor dit na een tijdje echt zichtbaar kan worden boven- en achteraan de schouder. Afhankelijk van de plaats van de inklemming kunnen de Supraspinatusspier én de Infraspinatusspier, ofwel alleen de Infraspinatusspier aangetast zijn.
Behandeling
De behandeling moet oog hebben voor een aangepast revalidatieschema, waarbij de stabiliteit van het schouderblad (scapula) centraal staat. Hiervoor kan u terecht bij de gespecialiseerde kinesist.
De pijn kan vaak goed verholpen worden met een inspuiting met corticosteroiden en lokaal verdovend middel.
Wanneer dit onvoldoende helpt, of wanneer de krachtsvermindering te belangrijk is, wordt de zenuw best vrijgelegd: dit noemt een “release van de Nervus Suprascapularis”. Tijdens deze ingreep wordt het bruggetje, dat de oorzaak is van de inklemming, verwijderd. Dit kan via een open operatie of soms ook via een arthroscopie.
Indien er een cyste aanwezig is die duwt op de zenuw, wordt meestal onmiddellijk een ingreep aangeraden via arthroscopie.
Tijdens deze ingreep worden alle spieren en pezen intakt gelaten. De ingreep is dan ook meestal niet pijnlijk, en de revalidatie na deze ingreep bijzonder vlot.
Het krachtsverlies recupereert nochtans zeer traag: de zal meestal vele maanden van intensieve training vergen! In het algemeen kan men stellen dat hoe langer het probleem bestond, hoe langer het zal duren eer de spier gerecupereerd is.
Sporters worden vaak het slachtoffer van een belangrijke val of krijgen soms een harde slag op de schouder. Tijdens dit trauma kunnen letsels optreden aan de gewrichtsband die rond het pannetje van de schouder tegenaan het bot ligt: het labrum.
Vaak gaat dit gepaard met een echte schouderontwrichting, maar dit hoeft niet altijd zo ervaren te worden. De schouder kan immers ook “subluxeren”: d.i. bijna uit de kom gaan, maar net niet helemaal.
De gewrichtskapsel met zijn gewrichtsbanden lopen uit in het labrum (zie anatomie). Bovenaan het gewrichtspannetje hecht de bicepspees (1 van de 2 pezen van deze spier; de andere pees hecht aan aan een uitsteeksel van het schouderblad vooraan) eveneens aan het labrum.
Meest frekwente letsel aan het labrum bij een ontwrichting is een zogenaamd “Bankart letsel”. Dit betekent dat het labrum, die het pannetje omboordt, over een min of meer uitgesproken gedeelte afgescheurd is van het bot. Hierdoor worden de gewrichtskapsel en gewrichtsbanden niet meer correct opgespannen en krijgen we een probleem van instabiliteit in de schouder. Dit kan zich uiten in regelmatig weerkerende ontwrichtingen (“luxaties”), maar kan bij de sporter ook meer subtiele klachten geven zoals pijn bij het sporten. Vaak zijn er ook kraakbeenletsels aanwezig, die kunnen aanleiding geven tot pijn of zwelling tijdens of na (sport)belasting.
Indien het bovenste gedeelte van het labrum los ligt, is de aanhechting van de bicepspees verstoord. Dit noemen we een SLAP-letsel. (=Amerikaanse benaming: Superior Labral Avulsion from Anterior to Posterior). Dit geeft klachten bij bovenarmse sporten: pijn en krachtsverlies. De pijn kan gevoeld worden thv de bicepspees, maar kan ook subtiel aanwezig zijn.
Behandeling van labrumletsels.
Bij zeer kleine letsels, waarbij ook nooit een echte ontwrichting van de schouder is opgetreden, kan in de initiële fase eens een inspuiting IN het gewricht betracht worden, tesamen met een korte periode van rust en een geleidelijke opbouw van een schoudertonificatieprogramma olv de gespecialiseerde kinesist.
Meestal geniet bij sporters echter de voorkeur van een arthroscopie, waarbij alle letsels in het gewricht hersteld worden. Het labrum wordt hierbij terug vastgezet aan het bot in zijn perfekt anatomische lokalisatie. Indien de bicepspees te fel beschadigd is, wordt een bicepspeestenodesis uitgevoerd. Hierbij wordt de aanhechting van de bicepspees verplaatst van het labrum in het gewricht naar de bicepsgroeve op de bovenarm (humerus) ( zie ook anatomie). Al deze reparaties gebeuren met speciale ankers. De ankers kunnen uit metaal bestaan (meestal Titanium), maar vaak ook uit bioresorbeerbaar materiaal. Dit zijn een soort harde suikers die door het lichaam over een periode van een tweetal jaren “opgegeten worden”. Alle ingrepen gebeuren uiteraard best via arthroscopie, zodanig dat geen intakte spieren, pezen en gewrichtsbanden dienen beschadigd te worden.
Tijdens de ingreep worden eventuele kraakbeenletsels en letsels aan de rotator cuff gelijktijdig behandeld.
De resultaten van de arthroscopische herstelprocedures zijn even betrouwbaar op lange termijn dan open procedures; voor sommige reparaties zoals SLAP-letsels zijn ze zelfs ronduit superieur.
Na de ingreep is een immobilisatie in een schouderverband gedurende een drietal weken te verwachten. Nadien volgt een reëducatieprogramma olv de kinesist, waarbij de beweeglijkheid en de kracht in de schoudergordel herwonnen worden.
Een volledig normale beweeglijkheid kan verwacht worden in de meeste gevallen, met een terugkeer naar de intensieve bovenarmse sporten over een periode van 4 tot 6 maanden, afhankelijk van de uitgebreidheid van de letsels.
